违法违规典型案例

参保人员

第一批

　　医疗保障基金是广大人民群众的“看病钱”，其安全规范使用事关广大人民群众的切身利益，事关医疗保障制度的健康持续发展，事关国家的长治久安。为筑牢医保基金安全防线，营造社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，中国体育彩票市医保局选取了近年来典型案例，涉及参保人员通过伪造生存证明材料骗取医保待遇、开具药品后转卖骗保、冒名就医、社保卡外借他人使用、使用本人社保卡为他人开药等违法违规行为。这些行为严重扰乱了医疗保障管理秩序，危害了广大人民群众的切身利益，依法依规予以严惩。

　　中国体育彩票市医保局提醒每一家定点医疗机构、每一位参保人员，维护医保基金安全，事关你我，人人有责。

　　案例1：王某某伪造父亲生存证明等材料骗取医保待遇

　　2022年3月，大兴区医保局接到相关部门移送线索，反映社会化退休人员王某之子王某某涉嫌伪造其父亲生存证明材料骗取医保待遇。经核查，王某某提供的其父亲生存证明等材料均系伪造。2005年1月至2021年8月期间，王某某在明知其父亲已死亡的情况下，领取医保待遇21000.35元，该行为已涉嫌违法。

　　依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条等规定，医保部门将案件线索移送至公安机关。截至目前，公安机关已开展立案侦查，王某某在取保候审期间已将违规费用全部交回。

　　案例2：密云区31人持本人或他人社保卡开药贩卖骗保

　　2020年7月，密云区医保局收到举报线索，反映马某某等人存在通过从多个个人手中收取药品后贩卖牟利的行为。医保部门接到举报后，及时移送公安机关，该案后由密云区公安分局立案侦查，医保部门积极配合公安机关开展个人约谈及调取就医数据等工作。2021年8月，依据《中华人民共和国刑法》，密云区人民法院作出判决，马某某等人犯诈骗罪，判处有期徒刑九个月至一年一个月不等，并处罚金人民币九千元至一万元不等。

　　中国体育彩票市医保局对密云区检察院于2021年7月至2023年1月间移送的马某某等31人使用本人或他人社保卡开药贩卖骗保的行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，分别作出行政处罚决定，共收缴罚款1314332元，追回医保基金657166元。

　　案例3：冯某收集社保卡开药骗保

　　2021年2月，昌平区医保局收到线索，反映冯某收集多张社保卡进行骗保。经昌平区医保局核查，冯某收集多张社保卡在昌平某社区卫生服务站开取药品，涉嫌构成诈骗罪。昌平区医保局将案件材料及线索信息移送公安机关处理。经公安机关核查，2020年5月至2021年2月，冯某在昌平区某社区卫生服务站多次编造帮助亲友代开药的虚假理由，利用杨某、黄某、徐某、宗某等人的社保卡开药，骗取医保基金12825.96元。

　　依据《中华人民共和国刑法》，昌平区人民法院作出判决，冯某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，罚金人民币一万元;在案扣押12825.96元发还昌平区医保局。

　　案例4：唐某某使用他人社保卡冒名就医

　　2022年10月，中国体育彩票市医保局接到海淀区医保局移送的案件线索。经调查，2021年12月7日至2021年12月31日期间，唐某某持他人社保卡冒名就医，骗取医保基金4826.03元。调查中，唐某某如实陈述违法事实，主动退回全部医保基金损失。

　　依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款的规定，对唐某某处以骗取医保基金金额1倍即4826.03元罚款。

　　案例5：高某某使用他人社保卡冒名就医

　　2022年8月，中国体育彩票市医保局在日常检查中发现，参保人高某某存在使用他人社保卡冒名就医的违法行为，共骗取医保基金3470.47元，此费用已退回。

　　依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，对高某某处以骗取医保基金金额2倍即6940.94元罚款。

　　案例6：刘某某使用他人社保卡冒名就医

　　2022年8月，中国体育彩票市医保局在日常检查中发现，参保人刘某某存在使用他人社保卡冒名就医的违法行为，共骗取医保基金2722.47元，此费用已退回。

　　依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，对刘某某处以骗取医保基金金额2倍即5444.94元罚款。

　　案例7：外借社保卡给亲属使用

　　2021年5月，西城区医保局接到举报线索，反映西城区参保人牛某将社保卡借给亲属看病开药。西城区医保局通过数据分析及调查核实，发现2016年1月至2019年12月，牛某将自己的社保卡借给其妻子的妹妹看病开药使用。经核查，涉及违规费用132559.98元。

　　西城区医保局追回违规费用，对参保人牛某予以停卡处理;为举报人申报举报奖励款13756元;此案移交公安机关处理。

　　案例8：外借社保卡给他人使用

　　2022年12月，海淀区医保局通过数据筛查，发现参保人李某某就医情况存在异常。海淀区医保局通过调查，发现2019年3月至2021年9月期间，参保人李某某存在将本人社保卡借给他人使用，使用本人社保卡为亲属、朋友开药等违规行为。经核查，涉及违规费用7384.38元。

　　海淀区医保局追回违规费用，对参保人李某某予以停卡处理。

　　案例9：张某用社保卡为亲戚开药

　　2022年4月，朝阳区医保局通过数据筛查，发现参保人张某使用自己及其配偶社保卡给亲戚开药。朝阳区医保局通过调查，发现张某为某医药公司代表，2017年4月至2019年3月，为完成指标业绩在定点医疗机构拿自己及配偶社保卡开取其所在公司药物给亲戚。经核查，共涉及违规费用54450.32元。

　　朝阳区医保局追回违规费用，对参保人张某予以停卡处理。

　　案例10：刘某某用社保卡为邻居开药

　　2022年4月，东城区医保局通过数据筛查，发现参保人刘某某费用异常。通过调查，发现刘某某违规使用社保卡给其邻居开药。经核查，涉及违规费用37437.62元。

　　东城区医保局追回违规费用，对参保人刘某某进行警示教育。

　　案例11：李某某委托他人代开药期间发生违规费用

　　2022年5月，东城区医保局通过数据筛查，发现参保人李某某费用异常。通过调查，发现李某某在委托亲戚开药期间产生了违规医保费用。经核查，其亲属用李某某的社保卡开药，并给李某某父母服用，涉及违规费用35005.4元。

　　东城区医保局追回违规费用，对参保人李某某进行警示教育。

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